LDLT后的胆道并发症包括胆漏(吻合口,切口,T管出口),狭窄(吻合口、胆管),胆泥淤积,胆总管结石,化脓性胆管炎等等。不同中心报告的并发症发生率差异较大。儿童受体胆管并发症的发生率为5-34%,吻合口漏和狭窄的比率分别在7-21%和0-24%之间。成人LDLT患者的胆道并发症发生率在0-60%之间(吻合口漏0-37%,狭窄0-40%)。活体肝移植的胆道狭窄除因动脉并发症所致的肝内胆道多发狭窄外,绝大多数为吻合口狭窄,以右叶供体为重。1、病因:活体肝脏移植有其独特性,不仅包括因其尸体肝脏移植胆道狭窄的因素,还包括肝脏移植物的因素。胆道并发症的发病原因是多因素的。危险因素包括受体的年龄和性别、原发病的严重程度、胆管的解剖变异、重建胆管的数目和大小、供肝采集和病肝切除的技术、胆管缺血损伤(肝动脉并发症,冷热缺血,胆管血供),胆道重建的方式(类型、缝合方式、缝合材料、支架或T管的使用等)、免疫学因素(ABO不相容,预存抗体)、感染(化脓性胆管炎、巨细胞病毒感染)等。胆漏是除技术因素以外最重要的狭窄因素之一。其可能的原因是胆汁在局部的作用,胆汁导致炎性反应和纤维化,胆漏也可能是局部血供不佳的间接证据,局部血供不佳是胆道狭窄的直接原因。Hwang等指出细小胆道(〈4mm)的端端吻合是狭窄的危险因素之一。这一结果还有待于更多其他研究证实。多个胆道吻合口与胆道狭窄有研究证实者无关系或者是在统计学上没有统计学意义。但多个胆道吻合口与胆漏相关。最近研究发现,在多变量分析中,老年供体和存在术后胆汁漏是独立的危险因素。老年供体发展为胆道狭窄的机制不明,也许与老年供体胆道微循环与年龄相关的退变有关。2、防治:传统上活体肝移植的胆肠吻合方式是 Roux-en-Y肝肠吻合,应用这种方式是因为早期开展活体肝移植经验不足,为了解决胆道过短,吻合安全的考虑而不得已采用的方式。其缺点是增加手术创伤,打开肠管增加感染及肠瘘的机会,由于失去奥狄氏括约肌的作用增加继发胆管炎的风险,如果术后出现狭窄,治疗困难。随着活体肝脏移植经验的增加和手术技术的提高,更多的观点认为应用端对端吻合,因为其保持胆道肠道的生理连续性已经成为标准方法。LDLT后的胆道并发症的预防,应该从解剖学因素和技术因素两大方面进行。解剖因素:胆道解剖的精确了解对于保证供体安全和减少术后并发症至关重要。根据Couinaud的报道,肝管的汇合方式被分成了6种:(A)典型的(57%),(B)三支汇合(12%),(O 异位的一条右肝管(前支或后支)汇入胆总管(20%),(D)异位的一条右肝管(前支或后支)汇入左肝管(6%),(E)肝管汇合缺如(3%),(F)右肝管缺如,异位的右后支汇入胆囊管(2%)。这些特殊情况的精确了解对于减少胆管重建的数目和避免对供体汇合口附近胆管的损伤极为重要。胆管血供分成3段:肝门、十二指肠上和胰腺后三段。十二指肠上段胆管接受由胰一十二指肠上动脉后支和胃一十二指肠动脉发出的3点和9点轴的动脉60%的血供。胆管接受肝固有动脉横向的2%的血供。由这些边缘动脉组成的一束细小的动脉丛上升到肝门处汇合并滋养胆总管。左右肝动脉占了胆系动脉血供的38%;它们通过在肝门下面的门静脉丛滋养汇合点和两条肝管。因此,在受体肝脏切除时十二指肠上段血供应该予以保护。对胆管血供的损伤可能会引起胆管缺血性萎缩,导致吻合口漏、狭窄或者甚至胆管坏疽。技术因素:要特别注意的是通过术中胆道造影确定肝内胆管分区的平面。应该避免通过烧灼、夹闭或钝性分离等对移植物胆管的任何损伤胆管开口处任何微小出血点都需要细针缝和结扎。受体肝脏切除要注意不要中断胆道的动脉血供,并且要留足够长的胆管来做无张力的吻合。胆管末端在肝门处包绕肝动脉和胆管的结缔组织应该保持尽可能的完整。Lee等人在受体肝切除时,通过肝内G1issonian系统接近入路新方法来减少胆道并发症。使无张力端一端吻合并较好的保持胆管血供成为可能。应用合成单纤丝可吸收缝线,因其适合缝合,并且组织反应小,胆道狭窄的发生率可能会降低。间断缝合胆漏的风险高,但是连续缝合狭窄率高。结合二者的益处,后壁连续缝合,前壁间断缝合。在肝动脉吻合中用显微手术技术对减少肝动脉血栓形成有明确的作用,由此推出用显微手术技术进行胆道重建(直径〈2mm),近来报道称这样可以减少胆道狭窄的发生。总之胆管重建应该遵循无张力和充分保证吻合口血运的原则。治疗:胆道并发症的原因和处理根据时间而有不同。绝大多数并发症发生在几天到3个月内为早期并发症。切面胆管漏经常通过细针抽吸和引流能成功控制,而内镜的鼻胆管引流(ENBD)对于T管口的漏通常很有效。如果吻合口漏不大,内镜或经皮胆道支架植入有时就有效。当发生大面积漏或胆管坏死时,就需要重做胆道吻合,由胆管端一端吻合改为肝总管一空肠吻合,或者重新进行肝移植。对于胆管狭窄,绝大多数发生在吻合处。经皮气囊扩张和支架植入或经内镜支架植入,用或不用切开乳头括约肌通常都很有效。肝移植后胆道并发症的防治已引起全球移植专家的高度重视,在改进胆道重建的外科技术的同时,通过前瞻性随机对照试验,进一步明确肝移植术后胆道并发症的危险因素,肝移植术后胆道并发症一定会得到彻底解决。
一、什么是肝性脊髓病? 肝性脊髓病是一种肝硬化门脉高压症发展到一定程度,由于自然形成的广泛的门体静脉侧支循环或门体静脉分流术后出现的,以脊髓病变为主要症状的综合征。既往由于对此病的认识起步较晚,多数临床医师对其缺乏了解,故国内外报道较少。最早,1949年, Card首次报道该病。1960年,美国的Zeive等再次对肝性脊髓病进行了详尽的描述,称之为分流术后脑脊髓病。然而,在国内外有关的文献中,绝大多数是散发病例报告,由此,限制了对本病深入系统的研究。二、肝性脊髓病的发病机理目前,关于肝性脊髓病的发病机制尚无统一认识。多数学者认为肝性脊髓病是一种不可逆的病理过程关于其发病机制目前主要存在两种学说:(1)中毒学说:由于门体静脉之间存在人为的或自发的分流,门静脉系统来源的毒性物质未经肝脏解毒便作用于脑、脊髓,引起神经元、轴索及髓鞘的损伤。(2)营养学说:由于门体静脉之间分流的存在,使肝脏本身的代谢受到影响,导致中枢神经系统所必须的营养物质缺乏。进而,导致神经系统的器质性改变。三、肝性脊髓病的临床表现目前,国内外报道的肝性脊髓并患者多为男性,发病年龄为23-68岁,发病前常有肝性脑病发生。临床主要表现为逐步进展的双下肢痉挛性瘫痪,与门腔静脉分流术或广泛的自发性门腔静脉侧枝循环形成有密切关系。一般将该病分为4期,具体如下:(1)神经症状前期:主要为慢性肝病表现。(2)亚临床肝性脑病期:主要表现计算力差,数字连接试验、视觉诱发电位检查结果阳性。(3)肝性脑病期:可反复出现肝性脑病症状。(4)脊髓病期:患者早期表现为双下肢沉重感、行走困难、呈剪刀或痉挛步态,逐渐发展成双下肢痉挛性瘫痪。多数仅累及下肢.少数发生痉挛性四肢瘫。大多数仅出现运动障碍,少数可出现感觉障碍、视力改变或括约肌功能障碍。肢体症状一般双侧对称存在,表现为肌张力升高、肌力减退、腱反射亢进。四、肝性脊髓病的治疗(1)传统治疗首先治疗各种肝病,应限制蛋白摄入量,口服乳果糖以减少肠道氨吸收。补充门冬氨酸一鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸和支链氨基酸。给予大剂量维生素B及C。促进神经再生。辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素和复方丹参可促进神经功能恢复。高压氧(HBO)治疗,使肝脏血流增加,脑组织氨降低,保护及修复神经髓鞘,对HM有一定疗效旧。(2)肝移植随着HM患者行肝移植例数增多,越来越多的证据表明肝移植能显著改善症状。肝移植能从根本上去除病因,有利于其症状的改善。然而,对已出现下肢痉挛性瘫痪的患者,大多数学者认为无法改善其神经受损的状况。有研究报道在肝性脊髓并症状出现前或者出现不超过10个月行肝移植手术,预后较好。其改善程度与脊髓病发病距肝移植的时间间隔相关联。因此,该病应早发现,早诊断,及时行肝移植。早期诊断并及时肝移植可以阻止病程进展。但是,当病情形成不可逆损伤尤其进展为轴突的变性时,病变即为不可逆,治疗效果差。因此,有学者提出对肝性脊髓患者应及时行肝移植,而不论肝功能是否处于失代偿状态。目前肝移植治疗该病尚无大宗病历统计,临床观察时间较短,其确切疗效有待于进一步观察。但从近期的临床效果来看,肝脏移植术是一种行之有效的治疗方法。
肝移植术后胆道并发症是肝移植最常见的并发症之一,是目前影响肝移植术后临床效果的主要问题之一,发生率高,由于胆道并发症的界定标准不一,文献报道其发生率介于10%与30%之间。包括胆瘘(吻合口,胆囊管)、胆泥或胆石形成、Oddi括约肌功能障碍、胆道狭窄(吻合口,非吻合口),临床上最难处理的是胆道狭窄和胆泥或胆石形成。胆道狭窄因发生部位、原因及治疗的不同分吻合口狭窄及非吻合口狭窄。由于尸体器官的缺乏以及肝移植适应证的扩大,供需矛盾愈来愈突出,1988年由巴西Raia世界上首次采用左外侧叶为儿童病人进行了活体肝脏移植,1989年Strong完成了首例成功的活体肝移植。活体肝移植缩短了受体等待移植的时间,一定程度上缓解了器官短缺,尤其适用于急性肝功能衰竭患者,在一些国家甚至成为主要的供器官来源,但是自从活体肝移植术引入以来,胆道并发症就成为该术式的“致命弱点”。如何防治肝移植术后胆道狭窄对于提高我国肝移植术后生存率及远期预后意义重大。一、尸体肝移植胆道狭窄1、胆道分类:胆道狭窄因发生部位、原因的不同分吻合口狭窄(Anastomotic biliary stricture ,AS)及非吻合口狭窄(Nonanastomotic biliary stricture ,NAS)。吻合口狭窄多由缝合过密缺血,瘢痕挛缩或胆漏等外科吻合技术造成,随着人们对肝移植术后胆道并发症认识的不断深入以及吻合技术的提高, 技术原因造成的吻合口狭窄呈下降趋势, 而非吻合口胆道狭窄则成为了移植术后胆道狭窄的主要原因, 被称为“阿基里斯之踵”再现。非吻合口胆管狭窄的根据病因分为:冷保存/再灌注损伤(冷缺血损伤、再灌注损伤、胆汁毒性损伤)、术中热缺血损伤、免疫损伤(慢性排斥反应、ABO不相容移植、原发性胆管硬化)、巨细胞病毒感染以及供体年龄等。Moench提出将其分为3类,1、是继发于大血管病变(肝动脉栓塞HAT)的NAS,2、时继发于微血管病变(保存损伤,冷缺血时间延长和热缺血时间延长,心源性死亡的捐赠,供者应用血管升压类药物时间较长)的NAS,3、是免疫源性(慢性排斥反应,ABO血型不相容,自身免疫性肝炎,和原发性硬化性胆管炎)。NAS通常多发,病变较长,位于肝内胆管和/或位于接近吻合口的供者胆道。报道过的发生率介于1%到19%不等。与其相反,吻合口狭窄位于吻合口部位,并且长度较短。其发生率介于4%到9%之间。2、病因:肝内胆管与肝外胆管在结构上有所不同,肝内胆管在接近肝门处出现平滑肌层,但其内层均覆有胆管内皮细胞,其损伤、脱落均可造成炎症、纤维化从而引起狭窄。各种损伤通过各自的潜在机制直接损伤胆管内皮,最终导致非吻合口胆管狭窄的发生。这是肝移植术后非吻合口狭窄的重要原因之一。NAS的危险因素包括HAT,慢性排斥反应,ABO血型不相容,原发性硬化性胆管炎作为原发病理改变,导致再发或者缺血性狭窄,心源性死亡供者捐赠,供者应用较长时间血管升压类药物,老年供者,保存性损伤,冷缺血及热缺血时间较长。虽然狭窄可以发生在手术后任何时间,表现出来的平均时间是肝移植术后5-8个月,绝大多数发生在术后1年内,但是最近研究提示在移植后其发生率随时间增加而增加。NAS比AS发生的平均时间早3.3-5.9个月。Buis等进一步报道NAS在移植后1年内是由缺血造成的,而1年后通常与免疫因素有关。由于我国大多数属于尸体供肝,存在热缺血时间长,且供体切取环境特殊,灌注及胆道血管的处理仓促,这些都加剧胆道并发症的发生,我们通过对我中心大宗病例的前瞻性研究,对肝移植术后胆道狭窄的影响因素进行多元分析。发现我国现有供体切取环境下,胆道狭窄的主要相关因素为门静脉阻断时间及巨细胞病毒(Cytomegalo virus,CMV)感染,而与是否放置T管、使用UW保存液或HTK保存液无关。3、防治历史上,解决肝移植后胆道狭窄的方法是手术行Roux-en-Y肝肠吻合。然而,近来由于介入、内镜技术的发展,经T管窦道介入、内镜治疗也是胆道狭窄的一个治疗方法。虽然经皮治疗的成功率在40%-85%,但是因为其是有创治疗,有出血,胆汁漏和显著的死亡率等,仍被作为二线治疗方法。手术只用来治疗介入、内镜治疗失败的病人,是备选治疗方案中的最后防线。介入、内镜治疗的常规方法包括在导丝引导下确定狭窄的开口,球囊扩张狭窄处,然后放置塑料支架。其后每3个月更换更粗的塑料支架以预防闭塞,胆管炎或者形成结石。双支架或者多支架可以扩张的更粗大,与单支架相比有更好的结果。通常治疗在1年内完成,通常需要更换3-4个支架的时间。胆道吻合口狭窄的成功率在70%-100%。当吻合口狭窄经过适当治疗后,其病人和移植物存活率与那些没有吻合口狭窄的配对对照病人相比没有差异。非吻合口狭窄治疗很困难,很难决定推荐哪种治疗方法更好。由早期肝动脉栓塞导致的非吻合口狭窄需要紧急行血管再形成或者再移植。有晚期肝动脉栓塞导致的非吻合口狭窄可以通过内镜治疗。由于是多个狭窄,需要更多的内镜治疗过程,包括球囊扩张,支架,和更长的治疗时间。介入、内镜治疗成功与否取决于狭窄的严重程度,狭窄的数目和狭窄的部位。非吻合口狭窄内镜治疗的效果稍差,报道的成功率是50%-75%。狭窄的不适当治疗的后果是反复发作的胆管炎,和胆汁性肝硬化或者相应肝叶萎缩。最终,接近50%的非吻合口狭窄病人或者需再移植。文献报道的死亡率差异特别较大。我们根据治疗的经验及肝移植术后胆道狭窄,根据发生的部位及治疗上的不同分为吻合口狭窄及非吻合口狭窄。非吻合口狭窄又分为三型,I型:狭窄位于肝内;II型:狭窄位于肝外;III型:狭窄位于肝内及肝外。对于肝移植术后胆道狭窄预防比治疗更为重要,肝移植术前及术后CMV感染较为普遍,通过有效治疗减低CMV感染的发生率;供体肝肾联合切取技术有效改善灌注效果,保护变异的动脉,减少肝动脉人为损伤或丢失的危险,这些措施能有效降低肝移植术后胆道狭窄的发生。对于肝移植术后胆道狭窄的治疗,病情程度不同治疗方法也应个体化,避免医源性的损伤或使病情加重。针对不同分级进行相应的利胆支持治疗、放置胆道支架、胆道支撑外引流、胆道镜取石、胆道扩张及再次肝移植的分阶段、多层次治疗。①肝脏移植术后胆道吻合口狭窄的防治:吻合口狭窄主要与吻合技术有关,具体防治措施为供体胆道尽量少留,胆道周围不做过多解剖,保护胆道滋养血管,吻合应无张力且针距不宜过密过紧,合理选用T 管。如无临床症状,可利胆对症治疗;如有黄疸、发热、瘙痒可行介入治疗;经T 管窦道、胃十二指肠胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰胆管成像(MRCP)或经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)支撑扩张,因易复发需反复治疗;如上述治疗无效,可行吻合口切除再吻合或Roux-en-Y胆肠吻合。②肝脏移植术后胆道非吻合口狭窄的防治:对于II型及部分I型可通过非手术治疗得到缓解,非手术治疗包括经T 管窦道支撑、胆道镜取铸型、ERCP、植入胆道支架,PTC支撑外引流。如条件允许,首选经T 管窦道治疗,其次ERCP,最后为创伤最大的PTC。非手术治疗容易并发感染,因此抗感染治疗尤为重要。对于III型弥漫性胆管狭窄保守治疗往往难以成功,通过胆道镜可以直观地了解胆道破坏的程度,结合T管造影的表现可尽早确诊,在其一般状态良好时实施再次移植同样会取得良好的治疗效果。
出院后,头两个月应每两周1次,半年内每月一次,以后每两个月一次回移植医院复查,以监测移植肝的情况及潜在的并发症。医生会给你做一些血尿常规、肝功化验、B超检查及血中免疫抑制剂浓度的测定。切实注意保护好T型管,不要做剧烈运动,以免T型管脱落。每周消毒换药一次,每7天开放一次,每次开放3~5小时,开放时注意消毒。洗澡前,用纱布覆盖后贴手术贴膜。定时测量体温,注意体温变化。当体温超过38oC持续一天以上,提示可能有排斥反应或感染发生,应尽快与医生联系,没有征得医生同意之前,不要自行用药。学会自己测量血压,注意血压的变化,有异常情况时,请及时告知医生。注意牙齿的护理,应该使用软的牙刷,以免损伤你的牙龈。每次餐后及时刷牙,用防腐水漱口。如果你有假牙,餐后更应仔细刷洗。为了防止来自口腔的感染,有必要每半年看一次牙医,但是在移植术后最初的半年里,除非你有严重的牙病,最好不要做牙科手术。无论术后多长时间,你在治牙病前24小时和后48小时都应服用抗生素,这是很好的预防感染措施,对于用什幺药及怎幺用药,你应该向你的医生咨询。为了减少感染的机会,请注意个人卫生,你应该做到:*定期洗澡,最好是淋浴,并注意使用软毛巾轻轻擦洗*每日更换手巾和洗脸毛巾*餐前便后洗手*经期的妇女应及时更换卫生巾。请不要使用妇女保健用品,因为里面的杀菌成分会破坏局部微环境而增加感染机会,只要注意定期用肥皂和温水洗净就可以了。激素可能导致粉刺,注意用肥皂温水清洗就可以了,而不要用化妆品之类涂抹在粉刺上。如果粉刺感染较严重,请去看皮肤科医生。经过治疗还是没有缓解,及时与你的移植医生联系。日光中的紫外线会使皮肤老化,晒伤甚至导致皮肤癌。器官移植后因为免疫力低下,更是容易发生由日光造成的皮肤晒伤。应该注意:*无论是晴天还是多云天气,都应避免在正午(10am—3pm)外出,因为这时的紫外线是最强的,应尽可能在阴凉的地方。*户外活动时,除了涂防晒霜,还要戴帽子,穿长袖和透气好的裤子。*春夏季节,用防晒系数在15以上的防晒霜涂遍暴露的地方,特别是脸、颈和双手。*出汗或游泳之后,应再一次涂防晒霜。*如果你身上有胎记,请注意胎记的颜色改变及边界情况,如果发现有变化,请及时告诉你的医生。移植后的生活移植后能回家是特别高兴的,但在头几个星期,可能有点不安和顾虑,以后便逐渐恢复正常生活。回家后需要重新适应家庭生活,调整自己及家人的生活节奏,以便建立更协调、舒适、愉快的家庭生活。回家三个月后,大多数人都能过上充实、愉快的生活。尽管还需要用药及定期检查,但都能像正常人一样的工作、学习、组建家庭、生儿育女。长期的住院及手术对体力是消耗,正确的饮食与营养对移植后的恢复是很重要的。健康均衡的饮食有利于你的健康。由于激素能明显增强食欲,注意防止体重的过度增长。你的饮食应该是低脂肪、低糖的。最好能向营养师咨询,以设定你的食谱方案。你的饮食内容应该包括:*水果 *蔬菜 *全谷和面包 *低脂牛奶、奶制品和其它富含钙的食品*瘦肉、鱼、家禽和其它含蛋白质的食物其它建议:*每天称体重*不要在正餐之间加甜食,如果你感到饿,可以吃些水果、蔬菜*每天喝2升水,这有利于废物排泄。瓶装的矿泉水、茶、牛奶、果汁等都是有益的*水果一定要洗、削皮*根茎类的蔬菜一定要削皮并熟食,不要吃生的蔬菜,比如莴苣等*不要吃未经消毒或发霉的奶酪*一次只买少量的奶制品放冰箱保存,并在保质期内食用 *你应该采用低盐饮食 体育锻炼对体力和精神都是有积极意义的,有利于精力充沛地投入工作、创业和社交中,有规律的锻炼也有助于你控制体重。 你的锻炼计划应该是循序渐进的,这样你会获得更好的效果而不至于伤害身体。开始时,散步是最好的方法,但也不要过度,当你觉得累时,就及时休息。随着时间的推移,你会发现身体渐渐好起来,这时你可以逐渐延长散步的时间和距离。有了一定体力之后,你可以尝试其它锻炼,骑车、游泳等,这样更有利于提高你的耐力,使你的肌肉更结实。 移植后头四个星期,你最好别驾车。 请不要饮酒,因为酒精损害肝脏。 绝对不要抽烟!吸烟对你来说是极为有害的。如果需要,你可以求助于戒烟机构。移植术几个月后,性功能即恢复正常,只要你感觉好,可以有性生活。在保证你的伴侣没有感染,如感冒、流感等的前提下,可以亲吻。 由于免疫抑制剂影响口服避孕药的效果,因此,不要使用药物避孕。宫内节育器,例如节育环,因为有引起感染的可能,也不赞成使用。在避孕方面,提倡使用避孕套,这样不仅能保证避孕,而且也避免了因性生活而带来的感染。有必要时请向妇科医生咨询。很多人在肝移植后生育了健康的宝宝。如果你想生儿育女的话,需要与医生商量。你可以旅游,但应该去那些卫生条件好并没有传染性疾病流行的地方。出发之前应该带上足量的药物,旅游中要按时用药。同时注意出发前,让你的医生给你开一个你的情况介绍。请不要接受任何活疫苗或减毒活疫苗的预防接种,例如脊髓灰质炎糖丸,黄热病、结核疫苗等。灭活疫苗还是可以接种的,接种前应该与你的医生联系。因为宠物能增加感染的机会,所以一般不应该养宠物;如果你家里有宠物,避免接触它和它的排泄物。应该尽量避免进行一切不卫生的工作,比如种植、栽花。应该保持居室内、厨房,特别是冰箱的清洁卫生。
肝移植成功后,机体一旦识别移植到体内的异体肝脏,立即会排斥它。免疫抑制剂通过削弱免疫系统的防御能力来预防排斥反应。但是,免疫力的消弱会使你的抵抗力下降,容易感染,也增加患肿瘤的机会,因此你应该按医生的要求去服药,不要自己随意改变药量。服用免疫抑制剂期间可能会出现一些副作用,这时请与医生商量。1、常用的免疫抑制剂:环孢素AFK506骁悉(MMF)皮质激素肝脏移植后的免疫移植治疗一般都采用联合用药,环孢素A和FK506是主要的免疫抑制剂。环孢素A 和FK506都是通过抑制T细胞的活性,来达到免疫抑制效果,避免对新肝脏的排斥。按医生的要求,根据你血中环孢素或FK506的浓度,必要时调整服用剂量。在肝移植手术后,你可能先接受静脉的环孢素A或FK506,而后改成口服。根据血清中的环孢素A或 FK506浓度的监测结果,医生会为你调整最佳用药剂量。骁悉和激素作为辅助用药,与环孢素A或FK506联合应用。这样既能达到满意的免疫抑制效果,又能减少副作用。2、免疫抑制剂的使用方法:依据你的体重、血药水平、肝功能及副作用的情况来确定免疫抑制剂的用量。你应每天定时空腹(至少饭前1小时,饭后2小时)服药。一般每天两次,间隔12小时。当出现不能按时间服药或用药后呕吐、腹泻等情况时,应该追加用药,或者增加药量。这时最好能与你的移植医生商量。当你验血药浓度时,务必在服药前抽血。去医院时必须携带你的药品,以便抽血后可立即服用。3、免疫抑制剂的副作用:环孢素A和FK506都是很好的免疫抑制药物,但有时也会出现下面列举的一些副作用。这些副作用看起来又多又严重,但在你身上可能仅出现一种或两种,通过预防及剂量或药物种类的调整,一般都可以减轻或避免。肾功能异常高血压糖尿病齿龈增厚多毛症胃肠道副作用:腹泻、恶心、呕吐骨质疏松症(特别是女性及老年人)4、注意事项:出院后半年内每月检测一次血药浓度,以后每两个月测定一次。环孢素和FK506与一些常用药有交叉作用,在服用其它药品之前务必请教你的医师。如果你想生育,由于环孢素、FK506可能对你、你的胎儿、你的婴儿有影响,在怀孕之前,请务必向你的医生咨询。注意储备足量的免疫抑制剂,特别是外出时别忘了带药。
作者单位:300192 天津市第一中心医院移植外科;张建军 E-mail:zhangjianjun99@medmail.com.cn张建军 朱志军 郑虹 邓永林 潘澄 史源 沈中阳 【摘要】 目的 探讨再次肝移植的比率、原因及术后存活时间。方法 回顾性分析1998至2007年间2833例次肝移植术后患者的资料。比较1998至2003年(手术技术初期)和2004至2007年(手术技术相对成熟期)两个阶段中,再次肝移植的比率、原因及术后患者的存活时间。结果 共对132例患者进行了再次肝移植,再次肝移植率为4.66 %(132/2833)。1998至2003年行首次肝移植的患者中有67例进行了再次肝移植,再次肝移植率为10.84 %(67/618),2004至2007年行首次肝移植的患者中有65例进行了再次肝移植,再次肝移植率为3.12 %(65/2083),两者再次肝移植率的比较,差异有统计学意义(P<0.01)。132例患者再次肝移植的原因包括:胆道并发症64例、原发病复发24例、排斥反应14例、移植肝功能不良13例、肝动脉血栓形成12例、腹腔感染2例、门静脉血栓形成2例及其他原因1例。手术技术初期再次肝移植的主要原因为胆道并发症、排斥反应、移植物功能不良及乙型肝炎复发;手术技术相对成熟期则以胆道并发症、肝动脉血栓形成、排斥反应及移植物功能不良为主。首次肝移植术后6个月之内和之后行再次肝移植的患者分别为42和90例,其中位存活时间分别为570和1202 d(P<0.05)。结论 随着肝移植手术技术的进步,再次肝移植率下降。再次肝移植成为治疗首次肝移植术后胆道并发症、原发病复发、排斥反应、移植物功能不良等的有效方法。再次肝移植的手术时机最好在首次肝移植术后6个月之后。 【关键词】 肝移植;再手术;病例对照研究Etiopathogenisis analysis for 132 liver re-transplantation patients ZHANG Jian-jun, ZHU Zhi-jun, ZHENG Hong, et al. 【Abstract】 Objective This study aimed to analyze the etiopathogenisis and prognosis of 132 liver re-transplantation patients, discuss their indication and optimal tim for re-transplantation.Method Patients underwent liver re-transplantation in our center were devided into two groups according to operation time (from January 1998 to December 2003 and from January 2004 to December 2007). Record their general condition, primary diseases, etiopathogenisis and prognosis of re-transplantation, which were selected by screen principle.Result From January 1998 to December 2007, 2833 liver transplants were performed in our center, including 132 liver re-transplantations (4.66 %). There were 67 re-transplantation patients underwent first liver transplantation between 1998-2003, 65 re-transplantation patients underwent first liver transplantation between 2004-2007,there were significant difference between two groups(10.84% vs 3.12%,P肝硬化75例(56.82 %)、丙型肝炎后肝硬化21例(14.39 %)、原发性肝癌及乙型肝炎后肝硬化14例(10.60 %)、原发性肝癌8例(6.82 %)、原发性肝癌及丙型肝炎后肝硬化4例(3.03 %)、其他病因10例(1.52 %)。132例患者再次肝移植的时间为首次肝移植术后3 d~125个月。再次肝移植术后对患者进行了1 d~60.5个月的随访观察,中位时间为17个月。二、再次肝移植的手术方式132例再次肝移植均为尸体供肝,供肝热缺血时间均在5 min以内,用UW液保存,冷缺血时间在8 h以内。供肝植入的方式根据受者的具体情况决定。若术前受者肾功能异常、术中血流动力学不稳定、供肝吻合较为困难、或预计无肝期时间较长,则选择背驮式或经典转流式肝移植术。但2003 年以后,受者主要采用经典非转流式肝移植术。三、免疫抑制剂方案及抗感染治疗再次肝移植术前,132例患者免疫抑制剂的用量均减半,术前1 d停用免疫抑制剂,术前2 h给予巴利昔单抗(商品名:舒莱)或达利珠单抗(商品名:赛尼哌)。再次肝移植术中供肝血流开放前,给予患者常规剂量或半量的甲泼尼龙;术后采用他克莫司(或环孢素A)、霉酚酸酯及甲泼尼龙的三联免疫抑制方案,用量与首次肝移植术后相同。再次肝移植术后10~14 d,常规使用更昔洛韦预防巨细胞病毒感染,并根据患者的具体情况预防真菌及细菌感染。对于原发病为乙型肝炎相关性肝病的患者,术后继续使用拉米夫定和小剂量乙型肝炎病毒免疫球蛋白(HBIG)进行抗乙型肝炎病毒治疗。四、统计学分析采用SPSS统计软件(13.0版)进行处理,正态分布的计量资料应用t检验,非正态分布的计量资料应用秩和检验,计数资料应用χ2检验,组间存活率的比较用Kaplan-Meier法分析,P<0.05为差异有统计学意义。结 果一、再次肝移植的比率本组总的再次肝移植率为4.66 %(132/2833)。首次肝移植时间在1998至2003年(手术技术初期)的患者中有67例进行了再次肝移植,再次肝移植率为10.84 %(67/618);首次肝移植时间在2004至2007年(手术技术相对成熟期)的患者中有65例进行了再次肝移植,再次肝移植率为3.12 %(65/2083),两组再次肝移植率的比较,差异有统计学意义(P<0.01)。1998至2003年间行再次肝移植的患者有27例,2004至2007年间行再次肝移植的患者有105例,后者再次肝移植术前等待供肝的平均时间较前者明显延长(P<0.01)。二、再次肝移植的原因132例患者再次肝移植的原因包括胆道并发症64例(48.48 %)、原发病复发24例(18.18 %,其中肝癌复发10例、乙型肝炎复发8例、丙型肝炎复发5例、原发性胆汁性肝硬化复发1例)、排斥反应14例(10.61 %)、移植肝功能不良13例(9.85 %)、肝动脉血栓形成12例(9.09 %)、腹腔感染2例(1.52 %)、门静脉血栓形成2例(1.52 %)及不明病因1例(0.76 %)。原发病为肝炎后肝硬化的患者再次肝移植的原因主要为胆道并发症、肝炎复发及排斥反应;原发病为肝癌的患者再次肝移植的原因主要为肝癌复发、胆道并发症;其它原发病的患者再次肝移植的原因主要为胆道并发症。手术技术初期行首次肝移植的患者,其再次肝移植的主要原因为胆道并发症28例(21.21 %)、排斥反应9例(6.81 %)、移植物功能不良9例(6.81 %)及乙型肝炎复发7例(5.3 %);手术技术相对成熟期行首次肝移植的患者,其再次肝移植的原因则以胆道并发症36例(27.27 %)、肝动脉血栓形成7例(5.3 %)、排斥反应6例(4.55 %)及移植物功能不良5例(3.79 %)为主。三、再次肝移植术后存活时间的比较在手术技术初期和成熟期行再次肝移植患者的中位存活时间分别为1230和930 d,两组间存活时间的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。132例患者中,首次肝移植术后6个月之内和之后行再次肝移植的患者分别为42和90例,其中位存活时间分别为570和1202 d,两组间存活时间的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。讨 论肝移植术后,由于胆道并发症、原发病复发及慢性排斥反应等原因造成移植肝功能丧失,使需行再次肝移植的患者不断增加。目前,国外文献报道的再次肝移植率为10 %~22 %[1-3]。而国内尚缺乏大宗再次肝移植的病例报道。本组再次肝移植率为4.66 %(132/2833),明显低于国外,这可能是由于国内再次肝移植的费用昂贵,手术难度大,使其广泛开展受到了限制所造成的。Jain等[4]分析了774例患者再次肝移植的原因,主要为原发性移植肝无功能(32.2 %)、肝动脉血栓形成(27.6 %)、排斥反应(19.4 %)及胆道并发症(2.8 %)。与国外不同,本组患者再次肝移植的原因主要为胆道并发症、原发病复发、排斥反应、移植物功能不良及肝动脉血栓形成等。这可能是由于国外供肝多来自脑死亡供者,而且供者年龄偏大,脂肪肝等边缘供肝较多,因此原发性移植肝无功能发生率高,而国内对供者年龄、脂肪变性控制较严,因此原发性移植肝无功能发生率低,但我国供肝主要来自无心跳供者,热缺血时间控制相对较难,供者手术仓促,充足有效的灌注有时难以保证,这可能是胆道并发症发生率较国外明显升高的原因。再次肝移植患者原发病种类不同,其再次肝移植的原因也有所不同。本组原发病为肝炎后肝硬化的患者再次肝移植的原因主要为胆道并发症、肝炎复发及排斥反应;原发病为肝癌的患者再次肝移植病因主要为肝癌复发、胆道并发症,其它原发病主要为胆道并发症。因此,肝癌患者行肝移植应进行完善的术前评估、严格掌握适应证,严格的检测预防措施,避免肝癌复发,而对于肝癌肝移植术后复发是否行再次肝移植、再次肝移植的时机及指针尚无定论。但再次肝移植术后更容易出现复发,行再次肝移植需慎重。本组首次肝移植时间在不同阶段的两组患者进行再次肝移植比率的差异有统计学意义,这可能与2004年之前我国肝移植手术技术相对不成熟,在术后管理、原发病防治、免疫抑制方案等处于摸索阶段,没有形成规范有关。手术技术相对成熟期行再次肝移植者,其术前等待供肝的时间较手术技术初期明显延长,这可能是由于需行再次肝移植的患者逐渐增多、供肝资源日益紧缺所造成。并且本组患者中,在手术技术初期行再次肝移植者的中位存活时间较手术技术相对成熟期行再次肝移植者明显延长,这可能是由于前组样本量偏小,而后组随访时间较短所致。根据再次肝移植距首次肝移植的时间(通常以首次肝移植术后3个月为界限),将再次肝移植分为早期再移植和晚期再移植。从技术上分析,早期再移植手术更容易施行,但患者术前身体状态较差,术后存活率反而低于晚期再移植[5,6]。本组患者按照再次肝移植时间距首次肝移植术后3个月为界限,早期再移植和晚期再移植术后存活率的差异并无统计学意义。本组若以首次肝移植术后6个月为界限,则早期再移植的42例患者术后存活率明显低于晚期再移植的90例患者。因此,再次肝移植的手术时机,最好在首次肝移植术后6个月后。参 考 文 献[1] Dudek K, Nyckowski P, Zieniewicz K, et al. Liver retransplantation: indications and results. Transplant Proc, 2002, 34(2):638-639.[2] Kashyap R, Jain A, Reyes J, et al. Causes of death after liver transplantation in 4000 consecutive patients: 2 to 19 year follow-up. Transplant Proc, 2001, 33(1-2):1482-1483.[3] Linhares MM, Azoulay D, Matos D, et al. Liver retransplantation: a model for determining long term survival. Transplantation, 2006, 81 (7):1016-1021.[4] Jain A, Reyes J, Kashyap R, et al. Long-term survival after liver transplantation in 4,000 consecutive patients at a single center. Ann Surg, 2000, 232(4):490-500.[5] 张建军, 朱志军, 沈中阳. 再次肝移植手术及围手术期处理研讨会学术纪要. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(8):508-509.[6] 傅志仁, 倪之嘉, 丁国善, 等. 再次肝移植8例经验总结. 中华肝胆外科杂志, 2005, 11(8):452-454.
我国是个乙型肝炎发病率较高的国家,乙肝表面抗原携带者占全国人口的10%以上。携带病毒者有10%会发展为慢性活动性肝炎,部分患者会转为肝硬化或肝癌,我国每年有约32万肝癌患者。中国肝移植注册(CLTR)报告:数据提取截止到2009年5月4日,共收集肝移植病例14924例,其中乙型肝炎占78.3%。肝脏恶性肿瘤病例占移植病人的48.7%,由于乙型肝炎所至肝癌及终末期肝病是我国肝移植的主要适应证。肝癌肝移植的适应症:肿瘤复发是影响的肝癌肝移植术后的主要危险因素,只有经过严格选择的病例行肝移植才能取得较好的效果。目前公认的术前主要影响因素为:肿瘤的大小、个数,肿瘤的分布,有无血管侵犯,有无淋巴结转移,以及甲胎蛋白(AFP)的水平;术后危险因素为肿瘤的组织学分级,是否有微血管侵犯。在具体的选择标准上,目前被普遍接受的标准主要有三个米兰(Milan)标准、UCSF标准以及Pittsburgh标准。1、米兰(Milan)标准:肿瘤直径< 5cm,或肿瘤少于3个,每个直径< 3 cm;无大血管浸润;无淋巴结或肝外转移。2、UCSF标准:单个肿瘤